Com base no guia para implementação de modelos de remuneração baseados em valor publicado no site da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), desde 2019, as operadoras de planos de saúde têm buscado, através deste conceito, novos modelos de remuneração alternativos ao fee for service e ao pagamento por diárias hospitalares, os quais já são habitualmente praticados amplamente no mercado de saúde suplementar.
A implantação de novos modelos tem o intuito de trazer a qualidade assistencial e o paciente para o centro do sistema, buscando inovação e contenção dos altos gastos e do aumento da sinistralidade. O objetivo da implementação destes modelos é a previsibilidade das contas e o compartilhamento dos riscos entre operadoras e prestadores, buscando, por meio do racionamento entre as partes, a sustentabilidade no mercado, com a assistência mais adequada para atendimentos aos Beneficiários.
Os novos modelos são diversos e estão sendo testados em muitos países, tanto no setor público quanto no setor privado, com diferentes experiências e resultados positivos já sendo observados. Para exemplificar os principais modelos implementados, podemos citar:
- Pagamento por pacote ou por ciclo de doença (Bundled Payments)
Pagamento por episódio clínico do paciente em um ou mais prestadores, tendo como vantagem o incentivo à coordenação e aderência a protocolos de atendimento e, como desvantagem, a complexidade de implementação;
- Pagamento por usuário (Capitation)
Pagamento fixo por indivíduo para um conjunto de serviços definidos, tendo como vantagem a previsibilidade de receitas para o prestador e, como desvantagem, o racionamento de serviços assistenciais e transferência excessiva de risco ao prestador;
- Pagamento por performance (P4P)
Pagamento por cada unidade de atividade a um prestador individual, tendo como vantagem o incentivo ao tratamento e estímulo à produtividade. E, como desvantagem, a utilização desnecessária e fragmentada de serviços;
- Orçamento global
Pagamento único pelo atendimento total da população servida por um prestador, tendo como vantagem a previsibilidade de gastos e relativa simplicidade gerencial. E, como desvantagem, o racionamento de serviços, ineficiência e difícil gestão de risco.
Todos os modelos de remuneração até então discutidos demonstram vantagens e desvantagens, levando em consideração possíveis distorções de acordo com as carteiras de Beneficiários, as quais podem impactar a qualidade do cuidado oferecido. Sistemas mistos têm sido considerados para minimizar os problemas de cada um dos modelos. Entretanto, nenhum modelo apresentado mostrou-se suficientemente bom para dar conta de todos os desafios da qualidade em saúde e a redução de custos em saúde.
Os desafios da superação do clássico modelo fee for service e suas mazelas, bem como de modelos de remuneração que agreguem valor, ainda estão em processo de aperfeiçoamento, sendo observado que os modelos devem coexistir, sendo aplicados aos perfis de procedimentos que tenham melhores resultados.
Outras dificuldades mensuradas para implementação dos modelos é a resistência de prestadores de serviços em aderir a um novo modelo de remuneração, por falta de conhecimento aprofundado do tema e dificuldade de calcular os ganhos e perdas destes modelos por ausência de dados e/ou ferramentas.
Para a Abertta Saúde, os novos modelos de remuneração são um tema de estudo frequente, abordado nos processos negociais, a fim de construir em conjunto com os prestadores parceiros modelos que se adequem à nossa realidade. Realizamos estudos prévios para a proposição de novos modelos, sendo o foco principal a qualidade assistencial e o Beneficiário no centro do cuidado.